別記様式第６－４号

水産業競争力強化漁船導入緊急支援事業助成金精算払請求書
（浜の担い手漁船リース緊急事業又は漁船漁業構造改革緊急事業）

                                                       　　　　　　　○○○○発第○○号
令和○○年○○月○○日

　特定非営利活動法人 水産業・漁村活性化推進機構　
　　　理 事 長     ○ ○  ○ ○    殿                 　　　　

　　　                           　　　　　　　　　　　○○県○○市○○町×－×－×
　　　　　　　　　　　　　　　                        　 ○○リース事業者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ○○県漁業協同組合連合会
  　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　  代 表  ○ ○　○ ○　　    印

                                                       　　　　　　

　平成○○年○月○○日付け○○第○○○号（及び平成○○年○月○○日付け○○第○○○号－○変更通知）で助成金の交付決定（及びその変更）の通知があった事業について、下記のとおり実施したので、水産関係民間団体事業実施要領の運用について（平成22年３月26日付け21水港第2597号水産庁長官通知）の第３の２－９の（３）のイの（サ）のｃの規定に基づき、報告する。
なお、併せて精算額として助成金００，０００，０００円を請求する。

記
１　事業（費用）の内容
項　目	内　　　　　　　　容	備考	

漁船取得・改修費	計画
番号	
借受者概要
	漁業
種類	
主要目
	新船・
中古船
の別	取得価格
（税抜額／円）	助成金の額
（円）	貸付期間
(年)		

					

					
（注）軽微な変更があった場合においては、容易に比較対照できるよう変更部分を二段書きにし、
変更前を括弧書きで上段に記載すること｡

２　精算払請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （単位）金額：円/出来高：％
計画番号
（借受者）	交付決定額
(a)	既受領額
(b)	今回請求額
(C)	残　額
(a)-{(b)+ (C)}	事業
完了
年月日	備考	
		受領日	金  額	出来高	金  額	出来高	金  額	出来高			

											
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 
３　振込金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義

（注）添付書類
ア 助成金交付決定通知書（業務要領別記様式第６－２号）（写し）
イ 漁船取得価格の証明書類(例：売買(又は造船)契約書等)（写し）
ウ 精算払請求分の証明書類(例：請求書・納品書・領収書等)（写し）
エ 精算払請求分に対応する複数枚で構成した証拠写真(工事完了後の漁船の写真及び機器等の型式を特定できる写真を含む)
※写真での証明ができないものについては助成できない。
オ 造船所等が発行した工事完了を証明する書類　　
カ 導入漁船の寸法等（総トン数、船質、登録長）が確認できる漁船原簿又は登録票（写し）
キ 被代船を売却もしくは廃船したことを証明する書類、又は被代船の今後の処理について記した書類　　等

【 記入例： 交付金の 精算払請求（兼 実績報告）】
別記様式第６－４号

水産業競争力強化漁船導入緊急支援事業助成金精算払請求書
（浜の担い手漁船リース緊急事業又は漁船漁業構造改革緊急事業）
㊟上記の（　　　）内は、浜の担い手漁船リース緊急事業、又は、漁船漁業構造改改革
緊急事業の、いずれか該当する事業のみを記載すること。

                                                       　　　　　　　○○○○発第○○号
令和○○年○○月○○日

　特定非営利活動法人 水産業・漁村活性化推進機構　
　　　理 事 長     ○ ○  ○ ○    殿                 　　　　

　　　                           　　　　　　　　　　　○○県○○市○○町×－×－×
　　　　　　　　　　　　　　　                         ○○リース事業者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ○○県漁業協同組合連合会
  　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　  代 表  ○ ○　○ ○　　    印

                                                       　　　　　　

　平成○○年○月○○日付け○○第○○○号（及び平成○○年○月○○日付け○○第○○○号－○変更通知）で助成金の交付決定（及びその変更）の通知があった事業について、下記のとおり実施したので、水産関係民間団体事業実施要領の運用について（平成22年３月26日付け21水港第2597号水産庁長官通知）の第３の２－９の（３）のイの（サ）のｃの規定に基づき、報告する。
なお、併せて精算額として助成金２０，４５５，５００円を請求する。
㊟ 上記の（及び・・・）の記載２箇所については、交付決定に変更がない場合は、削除すること。

記
１　事業（費用）の内容
項　目	内　　　　　　　　容	備考	

漁船取得・改修費	計画
番号	
借受者概要
	漁業
種類	
主要目
	新船・
中古船
の別	取得価格
（税抜額／円）	助成金の額
（円）	貸付期間
(年)		
	
16H ***2
	
法人名：有限会社○
富水産
代表者：代表取締役　○富次郎
住所：○○県××市○△町２番地１
漁業種類：養殖業	
養殖業	
総トン数：14トン
仕様寸法(L×B×D)
：17.76×4.98×
1.72
推進機関(ｋｗ等)：423ｋｗ	
新船
	
82,911,000	
41.455.500	
10		
					（内訳）
船体
機関
漁労設備
航海機器
その他	
38,000,000
24,100,000
13,300,000
2,000,000
5,511,000				
（注）軽微な変更があった場合においては、容易に比較対照できるよう変更部分を二段書きにし、
変更前を括弧書きで上段に記載すること｡

２　精算払請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （単位）金額：円/出来高：％
計画番号
（借受者）	交付決定額
(a)	既受領額
(b)	今回請求額
(C)	残　額
(a)-{(b)+ (C)}	事業
完了
年月日	備考	
		受領日	金  額	出来高	金  額	出来高	金  額	出来高			

16H ***2　（有限会社　　○富水産）

41,455,500	
H31.
1.31	

21,000,000	

51	

20,455,500	

49	

0	

0	
R1.
5.10		
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 
３　振込金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義
      ㊟ 既に水漁機構に報告済の場合は、「報告済。」と記載のこと。

（注）添付書類
ア 助成金交付決定通知書（業務要領別記様式第６－２号）（写し）
イ 漁船取得価格の証明書類(例：売買(又は造船)契約書等)（写し）
ウ 精算払請求分の証明書類(例：請求書・納品書・領収書等)（写し）
エ 精算払請求分に対応する複数枚で構成した証拠写真(工事完了後の漁船の写真及び機器等の型式を特定できる写真を含む)
※写真での証明ができないものについては助成できない。
オ 造船所等が発行した工事完了を証明する書類　　
カ 導入漁船の寸法等（総トン数、船質、登録長）が確認できる漁船原簿又は登録票（写し）
キ 被代船を売却もしくは廃船したことを証明する書類、又は被代船の今後の処理について記した書類　　等