別記様式第６－４号

水産業競争力強化漁船導入緊急支援事業助成金精算払請求書
（浜の担い手漁船リース緊急事業）

                                                       　　　　　　　○○○○発第○○号
令和○○年○○月○○日

　特定非営利活動法人 水産業・漁村活性化推進機構　
　　　理 事 長     ○  ○   ○  ○    殿                  　　　　

　　　                           　　　　　　　　　　　　　○○県○○市○○町×－×－×　　 ○○広域水産業再生員会
  　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　  　代 表  ○ ○　○ ○　　    印
　　　                           　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                         
                                                       　　　　　
　令和○○年○月○○日付け○○第○○○号（及び令和○○年○月○○日付け○○第○○○号－○変更通知）で助成金の交付決定（及びその変更）の通知があった事業について、下記のとおり実施したので、水産関係民間団体事業補助金交付等要綱の運用について（平成22年３月26日付け21水港第2597号水産庁長官通知）の第３の２－10の（３）のイの（サ）のｃの規定に基づき、報告する。
なお、併せて精算額として助成金○○○，○○○円を請求する。

記

　　別紙のとおり

１　助成金の額
区　　　　　　　　　分	助　成　金	備　　考	

事業評価委員会事務費
	
                    円	

合　　　　　　　　　計	円		

２　事業（費用）の内容
項　目	金　額	内　　　容	備　　考	
 		 		
合計	 			
　　（注）軽微な変更があった場合においては、容易に比較対照できるよう変更部分を二段書きにし、
変更前を括弧書きで上段に記載すること｡

３　経費の配分

区　分	
事業に要する経費	負担区分	
備　　考	
		助成金の額	自己負担額		
事業評価委員会事務費	 				
合計	

４　振込金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義
　　

（注）添付書類
精算払請求分の各費用の根拠となる資料又は帳簿の写し
（事業評価委員会の実施に係る事務費助成要領に定める【提出時の添付書類】）
【記入例：事業評価委員会事務費の精算払請求】

別記様式第６－４号

水産業競争力強化漁船導入緊急支援事業助成金精算払請求書
（浜の担い手漁船リース緊急事業）

                                                       　　　　　　　○○○○発第○○号
令和○○年○○月○○日

　特定非営利活動法人 水産業・漁村活性化推進機構　
　　　理 事 長     ○  ○   ○  ○    殿                 　　　　

　　　                           　　　　　　　　　　　　　○○県○○市○○町×－×－×　　 ○○広域水産業再生員会
  　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　  　代 表  ○ ○　○ ○　　    印
　　　                           　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                         
                                                       　　　　　
　令和○○年○月○○日付け○○第○○○号（及び令和○○年○月○○日付け○○第○○○号－○変更通知）で助成金の交付決定（及びその変更）の通知があった事業について、下記のとおり実施したので、水産関係民間団体事業補助金交付等要綱の運用について（平成22年３月26日付け21水港第2597号水産庁長官通知）の第３の２－10の（３）のイの（サ）のｃの規定に基づき、報告する。
なお、併せて精算額として助成金１９８，０００円を請求する。

㊟ １　上記の（及び・・・）の記載２箇所については、交付決定に変更がない場合は、削除すること。
２　上記の1から２行目に記載した助成金の交付決定（及びその変更）の通知日付けが「令和」の場合は、            「平成」を「令和」と書き換えのこと。

記

　　別紙のとおり

１　助成金の額
区　　　　　　　　　分	助　成　金	備　　考	

事業評価委員会事務費
	
           198,000円	

合　　　　　　　　　計	198,000円		

２　事業（費用）の内容
項　目	金　額	内　　　容	備　　考	
専門家派遣謝金	（40,000円）
30,000円	（氏名）＠ 10,000円 × 1回
（氏名）＠ 10,000円 × 2回		
専門家派遣旅費	（50,000円）54,000円	１泊２日：＠27,000 × 2回 ＝ 54,000円	明細：別紙
集計表のとおり	
現地調査旅費	（75,000円）
84,000円	１泊２日：＠27,000 ×  2回 ＝ 54,000円
日帰り　：　＠5,000 × 6回 ＝ 30,000円	明細：別紙
集計表のとおり	
会場借料費	16,000円	会議室料：＠ 8,000円 × 2回		
通信運搬費	（10,000円）
7,500円	資料の送付料	明細：別紙
集計表のとおり	
資料印刷費	（9,000円）
6.500円	コピー代	明細：別紙
集計表のとおり	
合計	（200,000円）
198,000円			
　　（注）軽微な変更があった場合においては、容易に比較対照できるよう変更部分を二段書きにし、
変更前を括弧書きで上段に記載すること｡

３　経費の配分

区　分	
事業に要する経費	負担区分	
備　　考	
		助成金の額	自己負担額		
事業評価委員会事務費	（200,000円）
       　198,000円	（200,000円）
      198,000円	（0円）
0円		
合計	（200,000円）
       　198,000円	（200,000円）
      198,000円	（0円）
0円	

４　振込金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義
　　報告済
      ㊟ 既に水漁機構に報告済の場合は、「報告済」と記載のこと。
（注）添付書類
精算払請求分の各費用の根拠となる資料又は帳簿の写し
（事業評価委員会の実施に係る事務費助成要領に定める【提出時の添付書類】）

（※ 上記、赤色文字は、申請時には消去すること。青色文字が記載例です。）