別記様式第６－３号

水産業競争力強化漁船導入緊急支援事業助成金概算払請求書
（浜の担い手漁船リース緊急事業又は漁船漁業構造改革緊急事業）

                                                       　　　　　　　○○○○発第○○号
令和○○年○○月○○日

　特定非営利活動法人 水産業・漁村活性化推進機構　
　　　理 事 長     ○ ○  ○ ○    殿                  　　　　

令和○○年○月○○日付け○○第○○○号（及び令和○○年○月○○日付け○○第○○○号－○変更通知）で助成金の交付決定（及びその変更）の通知があった事業について、水産関係民間団体事業補助金交付等要綱の運用について（平成22年３月26日付け21水港第2597号水産庁長官通知）の第３の２－10の（３）のイの（サ）のａの規定に基づき、下記により金００，０００，０００円を概算払いによって交付されたく請求する。

記

１　概算払請求額（項目：漁船取得・改修費） 　　　　　　　　　　 （単位）金額：円/出来高：％
計画番号
（借受者）	交付決定額
(a)	既受領額
(b)	今回請求額
(C)	残　額
(a)-{(b)+ (C)}	事業
完了
予定
年月日	備考	
		受領日	金  額	出来高	金  額	出来高	金  額	出来高			

合　計	
								
－	
－	
２　振込金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義

（注）添付書類
ア 助成金交付決定通知書（業務要領別記様式第６－２号）（写し）
イ 漁船取得価格の証明書類(例：売買(又は造船)契約書等)（写し）
ウ 概算払請求分の証明書類(例：出来高分の請求書・納品書等)（写し）
エ 概算払請求分に対応する複数枚で構成した証拠写真(機器等の型式を特定できる写真を含む）　等　
※写真での証明ができないものについては助成できない。

【 記入例： 助成金の 概算払請求（その１）】

別記様式第６－３号

水産業競争力強化漁船導入緊急支援事業助成金概算払請求書
（浜の担い手漁船リース緊急事業又は漁船漁業構造改革緊急事業）
㊟上記の（　　　）内は、浜の担い手漁船リース緊急事業、又は、漁船漁業構造改改革
緊急事業の、いずれか該当する事業のみを記載すること。

                                                       　　　　　　　○○○○発第○○号
令和○○年○○月○○日

　特定非営利活動法人 水産業・漁村活性化推進機構　
　　　理 事 長     ○ ○  ○ ○    殿                 　　　　

　　　                           　　　　　　　　　　　○○県○○市○○町×－×－×
　　　　　　　　　　　　　　　                         ○○リース事業者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ○○県漁業協同組合連合会
  　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　  代 表  ○ ○　○ ○　　    印

　令和○○年○月○○日付け○○第○○○号（及び令和○○年○月○○日付け○○第○○○号－○変更通知）で助成金の交付決定（及びその変更）の通知があった事業について、水産関係民間団体事業補助金交付等要綱の運用について（平成22年３月26日付け21水港第2597号水産庁長官通知）の第３の２－10の（３）のイの（サ）のａの規定に基づき、下記により金６，５４５，０００円を概算払いによって交付されたく請求する。
㊟ 上記の（及び・・・）の記載２箇所については、交付決定に変更がない場合は、削除すること。

記

１　概算払請求額（項目：漁船取得・改修費）　　　　　　　　　　 （単位）金額：円/出来高：％
計画番号
（借受者）	交付決定額
(a)	既受領額
(b)	今回請求額
(C)	残　額
(a)-{(b)+ (C)}	事業
完了
予定
年月日	備考	
		受領日	金  額	出来高	金  額	出来高	金  額	出来高			

16H ***1
（漁連太郎）

8,725,929

－	

0	

0	

6,545,000	

75	

2,180,929	

25	
R1.
7.15		

合　計
	
8,725,929
	
－	
0	
0	
6,545,000	
75	
2,180,929	
25	
－		

２　振込金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義
      ㊟ 既に水漁機構に報告済の場合は、「報告済。」と記載のこと。

（注）添付書類
ア 助成金交付決定通知書（業務要領別記様式第６－２号）（写し）
イ 漁船取得価格の証明書類(例：売買(又は造船)契約書等)（写し）
ウ 概算払請求分の証明書類(例：出来高分の請求書・納品書等)（写し）
エ 概算払請求分に対応する複数枚で構成した証拠写真(機器等の型式を特定できる写真を含む）　等　
※写真での証明ができないものについては助成できない。

【 記入例： 助成金の 概算払請求（その２）】

別記様式第６－３号

水産業競争力強化漁船導入緊急支援事業助成金概算払請求書
（浜の担い手漁船リース緊急事業又は漁船漁業構造改革緊急事業）
㊟上記の（　　　）内は、浜の担い手漁船リース緊急事業、又は、漁船漁業構造改改革
緊急事業の、いずれか該当する事業のみを記載すること。

                                                       　　　　　　　○○○○発第○○号
令和○○年○○月○○日

　特定非営利活動法人 水産業・漁村活性化推進機構　
　　　理 事 長     ○ ○  ○ ○    殿                 　　　　

　　　                           　　　　　　　　　　　○○県○○市○○町×－×－×
　　　　　　　　　　　　　　　                         ○○リース事業者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ○○県漁業協同組合連合会
  　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　  代 表  ○ ○　○ ○　　    印

　平成○○年○月○○日付け○○第○○○号（及び平成○○年○月○○日付け○○第○○○号－○変更通知）で助成金の交付決定（及びその変更）の通知があった事業について、水産関係民間団体事業実施要領の運用について（平成22年３月26日付け21水港第2597号水産庁長官通知）の第３の２－９の（３）のイの（サ）のａの規定に基づき、下記により金２３，１８０，９２９円を概算払いによって交付されたく請求する。
㊟ 上記の（及び・・・）の記載２箇所については、交付決定に変更がない場合は、削除すること。

記

１　概算払請求額（項目：漁船取得・改修費） 　　　　　　　　　　 （単位）金額：円/出来高：％
計画番号
（借受者）	交付決定額
(a)	既受領額
(b)	今回請求額
(C)	残　額
(a)-{(b)+ (C)}	事業
完了
予定
年月日	備考	
		受領日	金  額	出来高	金  額	出来高	金  額	出来高			

16H ***1
（漁連太郎）

8,725,929
	
H28.
12.5	

6,545,000	

75	

2,180,929	

25	

0	

0	
R1.
7.15		

16H ***2
（有限会社　○富水産）

41,455,500	

－	

0

0

21,000,000	

51	

20,455,500	

49	
R1.
10.10		

合　計	
50,181,429
	
－	
6,545,000	
－	
23,180,929	
－	
20,455,500	
－	
－	
－	
２　振込金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義
      ㊟ 既に水漁機構に報告済の場合は、「報告済。」と記載のこと。

（注）添付書類
ア 助成金交付決定通知書（業務要領別記様式第６－２号）（写し）
イ 漁船取得価格の証明書類(例：売買(又は造船)契約書等)（写し）
ウ 概算払請求分の証明書類(例：出来高分の請求書・納品書等)（写し）
エ 概算払請求分に対応する複数枚で構成した証拠写真(機器等の型式を特定できる写真を含む）　等　
※写真での証明ができないものについては助成できない。