別記様式第６－４号

水産業競争力強化漁船導入緊急支援事業助成金精算払請求書
（浜の担い手漁船リース緊急事業又は漁船漁業構造改革緊急事業）

                                                       　　　　　　　○○○○発第○○号
令和○○年○○月○○日

　特定非営利活動法人 水産業・漁村活性化推進機構　
　　　理 事 長     ○○　○○    殿                 　　　　

　　　                           　　　　　　　　　　　○○県○○市○○町×－×－×
　　　　　　　　　　　　　　　                         ○○リース事業者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ○○県漁業協同組合連合会
  　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　  代 表  ○ ○　○ ○　　    印

                                                       　　　　　　

　令和○○年○月○○日付け○○第○○○号（及び令和○○年○月○○日付け○○第○○○号－○変更通知）で助成金の交付決定（及びその変更）の通知があった事業について、下記のとおり実施したので、水産関係民間団体事業補助金交付等要綱の運用について（平成22年３月26日付け21水港第2597号水産庁長官通知）の第３の２－10の（３）のイの（サ）のｃの規定に基づき、報告する。
なお、併せて精算額として助成金００，０００，０００円を請求する。

記
１　事業（費用）の内容
項　目	内　　　　　　　　容	備考	

漁船取得・改修費	計画
番号	
借受者概要
	漁業
種類	
主要目
	新船・
中古船
の別	取得価格
（税抜額／円）	助成金の額
（円）	貸付期間
(年)		

					

					
（注）軽微な変更があった場合においては、容易に比較対照できるよう変更部分を二段書きにし、
変更前を括弧書きで上段に記載すること｡

２　精算払請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （単位）金額：円/出来高：％
計画番号
（借受者）	交付決定額
(a)	既受領額
(b)	今回請求額
(C)	残　額
(a)-{(b)+ (C)}	事業
完了
年月日	備考	
		受領日	金  額	出来高	金  額	出来高	金  額	出来高			

											
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 
３　振込金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義

【 記入例： 交付金の 精算払請求（兼 実績報告）】
別記様式第６－４号

水産業競争力強化漁船導入緊急支援事業助成金精算払請求書
（浜の担い手漁船リース緊急事業又は漁船漁業構造改革緊急事業）
㊟上記の（　　　）内は、浜の担い手漁船リース緊急事業、又は、漁船漁業構造改改革
緊急事業の、いずれか該当する事業のみを記載すること。

                                                       　　　　　　　○○○○発第○○号
令和○○年○○月○○日

　特定非営利活動法人 水産業・漁村活性化推進機構　
　　　理 事 長     ○○　○○    殿                 　　　　

　　　                           　　　　　　　　　　　○○県○○市○○町×－×－×
　　　　　　　　　　　　　　　                         ○○リース事業者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ○○県漁業協同組合連合会
  　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　  代 表  ○ ○　○ ○　　    印

                                                       　　　　　　

　令和○○年○月○○日付け○○第○○○号（及び令和○○年○月○○日付け○○第○○○号－○変更通知）で助成金の交付決定（及びその変更）の通知があった事業について、下記のとおり実施したので、水産関係民間団体事業補助金交付等要綱の運用について（平成22年３月26日付け21水港第2597号水産庁長官通知）の第３の２－10の（３）のイの（サ）のｃの規定に基づき、報告する。
なお、併せて精算額として助成金２０，４５５，５００円を請求する。
㊟ 上記の（及び・・・）の記載２箇所については、交付決定に変更がない場合は、削除すること。

記
１　事業（費用）の内容
項　目	内　　　　　　　　容	備考	

漁船取得・改修費	計画
番号	
借受者概要
	漁業
種類	
主要目
	新船・
中古船
の別	取得価格
（税抜額／円）	助成金の額
（円）	貸付期間
(年)		
	
16H ***2
	
法人名：有限会社○
富水産
代表者：代表取締役　○富次郎
住所：○○県××市○△町２番地１
漁業種類：養殖業	
養殖業	
総トン数：14トン
仕様寸法(L×B×D)
：17.76×4.98×
1.72
推進機関(ｋｗ等)：423ｋｗ	
新船
	
82,911,000	
41.455.500	
10		
					（内訳）
船体
機関
漁労設備
航海機器
その他	
38,000,000
24,100,000
13,300,000
2,000,000
5,511,000				
（注）軽微な変更があった場合においては、容易に比較対照できるよう変更部分を二段書きにし、
変更前を括弧書きで上段に記載すること｡
２　精算払請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （単位）金額：円/出来高：％
計画番号
（借受者）	交付決定額
(a)	既受領額
(b)	今回請求額
(C)	残　額
(a)-{(b)+ (C)}	事業
完了
年月日	備考	
		受領日	金  額	出来高	金  額	出来高	金  額	出来高			

16H ***2　（有限会社　　○富水産）

41,455,500	
H29.
1.31	

21,000,000	

51	

20,455,500	

49	

0	

0	
H29.
10.10		
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 
３　振込金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義
      ㊟ 既に水漁機構に報告済の場合は、「報告済。」と記載のこと。