別記様式第６－３号

水産業競争力強化漁船導入緊急支援事業助成金概算払請求書
（浜の担い手漁船リース緊急事業又は漁船漁業構造改革緊急事業）

                                                       　　　　　　　○○○○発第○○号
令和○○年○○月○○日

　特定非営利活動法人 水産業・漁村活性化推進機構　
　　　理 事 長     ○ ○  ○ ○    殿                 　　　　

　　　                           　　　　　　　　　　　○○県○○市○○町×－×－×
　　　　　　　　　　　　　　　                         ○○リース事業者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ○○県漁業協同組合連合会
  　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　  代 表  ○ ○　○ ○　　    印

　令和○○年○月○○日付け○○第○○○号（及び令和○○年○月○○日付け○○第○○○号－○変更通知）で助成金の交付決定（及びその変更）の通知があった事業について、水産関係民間団体事業補助金交付等要綱の運用について（平成22年３月26日付け21水港第2597号水産庁長官通知）の第３の２－10の（３）のイの（サ）のａの規定に基づき、下記により金○○○○円を概算払いによって交付されたく請求する。

記

　　別紙のとおり

１　概算払請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （単位）金額：円/出来高：％
区　分
	交付決定額
(a)	既受領額
(b)	今回請求額
(C)	残　額
(a)-{(b)+ (C)}	事　業
完了予定
年月日	備考	
		金  額	出来高	金  額	出来高	金  額	出来高			
貸付対象漁船のマッチング等事務費										

２　事業（費用）の内容

項　目
	
金　額
	
内　　　容	
備　　考	

合計
	
円			

３　振込金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義
　　

（注）添付書類
概算払請求分の各費用の根拠となる資料又は帳簿の写し
（マッチング等に係る事務費助成要領に定める【提出時の添付書類】）

【記入例：マッチング等事務費の概算払請求】

別記様式第６－３号

水産業競争力強化漁船導入緊急支援事業助成金概算払請求書
（浜の担い手漁船リース緊急事業又は漁船漁業構造改革緊急事業）
㊟上記の（　　　）内は、浜の担い手漁船リース緊急事業、又は、漁船漁業
構造改改革緊急事業の、いずれか該当する事業のみを記載すること。

                                                       　　　　　　　○○○○発第○○号
令和○○年○○月○○日

　特定非営利活動法人 水産業・漁村活性化推進機構　
　　　理 事 長     ○ ○  ○ ○    殿                 　　　　

　　　                           　　　　　　　　　　　○○県○○市○○町×－×－×
　　　　　　　　　　　　　　　                         ○○リース事業者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ○○県漁業協同組合連合会
  　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　  代 表  ○ ○　○ ○　　    印

　令和○○年○月○○日付け○○第○○○号（及び令和○○年○月○○日付け○○第○○○号－○変更通知）で助成金の交付決定（及びその変更）の通知があった事業について、水産関係民間団体事業補助金交付等要綱の運用について（平成22年３月26日付け21水港第2597号水産庁長官通知）の第３の２－10の（３）のイの（サ）のａの規定に基づき、下記により金１，４１３，９１０円を概算払いによって交付されたく請求する。

㊟ １　上記の（及び・・・）の記載２箇所については、交付決定に変更がない場合は、削除すること。
２　上記の1から２行目に記載した助成金の交付決定（及びその変更）の通知日付けが「令和」の場合は、          「平成」を「令和」と書き換えのこと。

記

　　別紙のとおり

１　概算払請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （単位）金額：円/出来高：％
区　分
	交付決定額
(a)	既受領額
(b)	今回請求額
(C)	残　額
(a)-{(b)+ (C)}	事　業
完了予定
年月日	備考	
		金  額	出来高	金  額	出来高	金  額	出来高			
貸付対象漁船のマッチング等事務費	
2,014,950
	
0	
0	
1,413,910	
70	
601,040	
30	
R1.3.15 		

２　事業（費用）の内容

項　目
	
金　額
	
内　　　容	
備　　考	

人件費

1,059,910円	
①（氏名）＠ 2,857円 × 180時間 ＝ 514,260円
②（氏名）＠ 2,571円 × 150時間 ＝ 385,650円
③（氏名）＠ 2,000円 ×  80時間 ＝ 160,000円		

賃金

32,000円	
①（氏名）＠ 　800円 × 40時間　　		

消耗品費
　	
7,000円	
事務用品代		
　
旅 費	
220,000円	
１泊２日：＠30,000 ×　4回 ＝ 120,000円
日帰り　： ＠5,000 × 20回 ＝ 100,000円

その他

95,000円	
通信運搬費：書類の送付料　　     4,000円
印刷製本費：コピー代             1,000円
会議費：会議室料            30,000円
交通費：＠2,000 × 30回 ＝  60,000円

合計
	
1,413,910円

３　振込金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義
　　報告済
      ㊟ 既に水漁機構に報告済の場合は、「報告済」と記載のこと。

（注）添付書類
概算払請求分の各費用の根拠となる資料又は帳簿の写し
（マッチング等に係る事務費助成要領に定める【提出時の添付書類】）

（※ 上記、赤色文字は、申請時には消去すること。青色文字が記載例です。）