別記様式第６－４号

水産業競争力強化漁船導入緊急支援事業助成金精算払請求書
（浜の担い手漁船リース緊急事業又は漁船漁業構造改革緊急事業）

                                                       　　　　　　　○○○○発第○○号
令和○○年○○月○○日

　特定非営利活動法人 水産業・漁村活性化推進機構　
　　　理 事 長     ○○　○○    殿                 　　　　

　　　                           　　　　　　　　　　　○○県○○市○○町×－×－×
　　　　　　　　　　　　　　　                         ○○リース事業者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ○○県漁業協同組合連合会
  　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　  代 表  ○ ○　○ ○　　    印

                                                       　　　　　　

　令和○○年○月○○日付け○○第○○○号（及び令和○○年○月○○日付け○○第○○○号－○変更通知）で助成金の交付決定（及びその変更）の通知があった事業について、下記のとおり実施したので、水産関係民間団体事業補助金交付等要綱の運用について（平成22年３月26日付け21水港第2597号水産庁長官通知）の第３の２－10の（３）のイの（サ）のｃの規定に基づき、報告する。
なお、併せて精算額として助成金○○○○円を請求する。

記

　　別紙のとおり

１　助成金の額
区　　　　　　　　　分	助　成　金	備　　考	

 貸付対象漁船のマッチング等事務費
	
                    円	

合　　　　　　　　　計	円		

２　事業（費用）の内容

項　目
	
金　　額	
内　　　容	
備　　考	

合計　　
	　　　　　
　　　　　円		
	
（注）軽微な変更があった場合においては、容易に比較対照できるよう変更部分を二段書きにし、
変更前を括弧書きで上段に記載すること｡

３　経費の配分

区　分	
事業に要する経費	負担区分	
備　　考	
		助成金の額	自己負担額		
貸付対象漁船のマッチング等事務費	
       　         円
    　	
               円	
       　　  円		

合　計	
　　　　          円
	
　　　        円
	
　　　　　　 円

４　精算払請求額                                               （単位）金額：円/出来高：％
区　分
	交付決定額
(a)	既受領
(b)	今回請求額
(C)	残　額
(a)-{(b)+ (C)}	事　業
完　了
年月日	備考	
		受領日	金  額	出来高	金  額	出来高	金  額	出来高			
貸付対象漁船のマッチング等事務費	
										
５　振込金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義

（注）添付書類
精算払請求分の各費用の根拠となる資料又は帳簿の写し
（マッチング等に係る事務費助成要領に定める【提出時の添付書類】）

＜作成上の注意＞
　申請の際は、この＜作成上の注意＞、及び請求書内にある“㊟書き”は、削除すること。

【マッチング等事務費：記入例】

別記様式第６－４号

水産業競争力強化漁船導入緊急支援事業助成金精算払請求書
（浜の担い手漁船リース緊急事業又は漁船漁業構造改革緊急事業）
㊟ １ 上記の（　　　）内は、浜の担い手漁船リース緊急事業、又は、漁船漁業構造改改革
緊急事業の、いずれか該当する事業のみを記載すること。
２ 精算払請求を行わない場合には、件名「水産業競争力強化漁船導入緊急支援事業助成金精算払請求書」を、「水産業競争力強化漁船導入緊急支援事業助成金実績報告書」とすること。

                                                       　　　　　　　○○○○発第○○号
令和○○年○○月○○日

　特定非営利活動法人 水産業・漁村活性化推進機構　
　　　理 事 長     ○○　○○    殿                 　　　　

　　　                           　　　　　　　　　　　○○県○○市○○町×－×－×
　　　　　　　　　　　　　　　                         ○○リース事業者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ○○県漁業協同組合連合会
  　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　  代 表  ○ ○　○ ○　　    印

                                                       　　　　　　

　令和○○年○月○○日付け○○第○○○号（及び令和○○年○月○○日付け○○第○○○号－○変更通知）で助成金の交付決定（及びその変更）の通知があった事業について、下記のとおり実施したので、水産関係民間団体事業補助金交付等要綱の運用について（平成22年３月26日付け21水港第2597号水産庁長官通知）の第３の２－10の（３）のイの（サ）のｃの規定に基づき、報告する。
なお、併せて精算額として助成金１，５４２，４６０円を請求する。
㊟ 上記の（及び・・・）の記載２箇所については、交付決定に変更がない場合は、削除すること。

記

　　別紙のとおり

㊟ 記の記載要領は、別記様式第６－１号の記の様式に準ずるものとする。
     　  なお、軽微な変更があった場合においては、容易に比較対照できるよう変更部分を二段書きにし、変更前を括弧書きで上段に記載すること｡

１　助成金の額
区　　　　　　　　　分	助　成　金	備　　考	

 貸付対象漁船のマッチング等事務費
	
           1,542,460円	

合　　　　　　　　　計	1,542,460円		

２　事業（費用）の内容

項　目
	
金　　額	
内　　　容	
備　　考	

人件費

(1,528,450円)
1,152,760円	
①（氏名）＠ 2,857円 × 200時間 ＝ 571,400円
②（氏名）＠ 2,571円 × 160時間 ＝ 411,360円
③（氏名）＠ 2,000円 ×  85時間 ＝ 170,000円		

賃金
	(40,000円)
32,000円	
①（氏名）＠ 　800円 × 40時間　　	

消耗品費
　	(10,000円)
7,000円	
事務用品代	
	
　
旅費
	
(300,000円)
245,000円	
１泊２日：＠30,000 ×　4回 ＝ 120,000円
日帰り　： ＠5,000 × 25回 ＝ 125,000円

その他
	
(136,500円)
105,700円	
通信運搬費：書類の送付料　　     4,500円
印刷製本費：コピー代             1,200円
会議費：会議室料            30,000円
交通費：＠2,000 × 35回 ＝  70,000円

合計　　
	(2,014,950円)
1,542,460円		

３　経費の配分

区　分	
事業に要する経費	負担区分	
備　　考	
		助成金の額	自己負担額		
貸付対象漁船のマッチング等事務費	
       　1,542,460円
    　	
      1,542,460円	
       　　 0円		

合　計	
　　　　1,542,460円
	
　　　1,542,460円
	
　　　　　　0円

４　精算払請求額                                               （単位）金額：円/出来高：％
区　分
	交付決定額
(a)	既受領
(b)	今回請求額
(C)	残　額
(a)-{(b)+ (C)}	事　業
完　了
年月日	備考	
		受領日	金  額	出来高	金  額	出来高	金  額	出来高			
貸付対象漁船のマッチング等事務費	
2,014,950
	
－	
－	
－	
1,542,460	
76	
472,190	
24	
H31.3.15		

５　振込金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義
      ㊟ 既に水漁機構に報告済の場合は、「報告済。」と記載のこと。

（注）添付書類
精算払請求分の各費用の根拠となる資料又は帳簿の写し
（マッチング等に係る事務費助成要領に定める【提出時の添付書類】）