別記様式第２号（第４条第３項関係）

令和○○年度水産業成長産業化沿岸地域創出事業助成金返納承認申請書

                                                       　　　番　　　　　号
　　                                                    　　　年　　月　　日
　特定非営利活動法人　水産業・漁村活性化推進機構
    理事長　名　殿

                                                     住    　　所
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業実施者名
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名  　　　 

　令和○○年○月○○日付け○○第○○○号（及び令和○○年○月○○日付け○○第○○○号－○変更通知）をもって助成金の交付決定（及びその変更）の通知のあった事業について、下記のとおり返納したいので、水産業成長産業化沿岸地域創出事業業務規程第４条第３項の規定に基づき、承認を申請する。

記

　　１．返納理由及び返納額
助成金の返納が生じた理由	返　納　金	備　考	

円	

合　　計
	
円

	

    ２．添付書類
　　（１）返納が生じた理由及び金額の根拠が確認できる書類。
　　（２）その他参考となる資料を添付すること。